浙江省湖州市安吉县教育局2022年春季初级中学、小学、幼儿园教师资格认定工作的公告

姓 名

主检医师意见：

签名：

性别

出生年月

既往病史

1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：

受检者确认签字：

眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右：矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）

检查者

眼病

内科

血压

/ kpa

检查者

医师意见：

签名：

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝 脾 肾

其它

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

医师意见：

签名：

皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者

其它

耳鼻喉

听力

左耳 米

右耳 米

检查者

医师意见：

签名：

嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其它

胸部透视 医师签名：

肝脏功能

体检结论

主检医师签名：

年 月 日（医院盖章）

主检医师意见：

签名：

姓名

主检医师意见：

签名：

性别

出生年月

既往

病史

1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：

受检者确认签字：

眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右：矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）

检查者

眼病

内科

血压

/ kpa

检查者

医师意见：

签名：

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝脾肾

其它

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

医师意见：

签名：

皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者

其它

耳鼻喉

听力

左耳米

右耳米

检查者

医师意见：

签名：

嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其它

胸部透视医师签名：

化验检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

滴虫

检查者

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

其他

肝脏功能

体检结论

主检医师签名：

年月日（医院盖章）

主检医师意见：

签名：